Fragebogen vorher:
Mein Name ______________
Geboren am:____________________
Datum der Befragung ___________
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Ich habe nachts:
Beinschmerzen_____( )
Muskelkrämpfe_____( )
Kältegefühl_______( )
Unruhigen Schlaf__( )
Nichts davon______( )
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Ich bin ständig schlapp__ ( )
müde______________( )
antriebslos_______( )
traurig___________( )
nichts davon______( )
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Ich habe Zucken oder Krämpfe:
im Augenbereich_____( )
in Arm / Hand_______( )
im Oberschenkel_____( )
im Unterschenkel____( )
tagsüber weniger____( )
nichts davon________( )
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Mir wird schwarz vor Augen oder schwindlig:
beim Aufstehen ______( )
beim Treppensteigen_____( )
im Liegen weniger_______( )
nichts davon____________( )
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Ich leide unter Übelkeit:
beim Aufstehen _______( )
beim Treppensteigen___( )
im Liegen weniger_____( )
nichts davon _________( )
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Mein Kopf schmerzt oder drückt:
Tag und Nacht_______( )
beim Aufstehen______( )
beim Treppensteigen_( )
im Liegen weniger___( )
nichts davon________( )
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Bei längerem Stehen habe ich Schmerzen:
unten im Rücken____( )
in den Hüften______( )
in der Leiste______( )
im Oberschenkel____( )
in den Füßen_______( )
im Liegen weniger__( )
nichts davon_______( )
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Ich schlafe abends früh ein:
Schon ab 18 Uhr__( )
Schon ab 19 Uhr__( )
Schon ab 20 Uhr__( )
Schon ab 21 Uhr__( )
Erst ab 22 Uhr___( )
Erst ab 23 Uhr___( )
Noch später______( )
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Ich bin anfällig für:
Erkältungen?__________( )
Allergien_____________( )
Niesen________________( )
brüchige Fingernägel__( )
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Meine Fingernägel haben kleine weiße Flecken:
ich zähle: _____ weiße Flecken
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Mittagssonne ist mir unangenehm:
Ich bekomme Kopfweh___________( )
Ich bin allergisch auf Sonne__( )
Ich vermeide die Sonne________( )
Ich verwende Sonnecreme_______( )
Ich habe keine Probleme_______( )
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ich hatte Urlaub mit Sonne:
zuletzt im Monat:_____________
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Ich habe auch in der Sonne gelegen.
Das war ungefähr an __________ Tagen .
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Ich habe zu Hause in der Mittagssonne gelegen:
Zuletzt im Monat:______________
Das war an ungefähr___________ Tagen.
ich war auch im Sonnenstudio__( )
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Ich nehme täglich Tabletten:
Gegen Epilepsie__________( )
Cortison_________________( )
Carbamazepin_____________( )
Vitamin- D in Tabletten__( )
Multivitamin-Tabletten___( )
Nichts davon_____________( )
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Ich esse Meeres-Fisch
Ja, mehr als 1x pro Woche_______( )
Ja, jede Woche 1x_______________( )
Weniger als 1x pro Woche________( )
nein, Seefisch kommt nicht vor__( )
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Ich bin Raucher:
Ja, es sind täglich:__ Zigaretten.
Nein, ich rauche nie._______( )
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Test für die Knochenhaut:
Schmerzt es, bei leichtem Daumendruck auf das Brustbein?
Nein kaum________( )
Ja, etwas________( )
heftig___________( )
mit Nachschmerz__( )
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Größe = _____
Gewicht = _____
Alter = _____
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Weitere Anmerkungen:
Danke für Ihre Angaben! ______Doku-VDS-23____(c) www.vitaminDelta.de
